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本报记者探访首个低龄儿童孤独症谱系障碍筛查门诊
孤独症早筛门诊“小患者”九成为高风险
“他最近看电视的时候 ，手会这样—— ”年轻的妈妈把双手举到身侧 ，快速上下扇动了几下，眼神里写满了不确定，望着医生焦虑地说：“我在社交平台上搜 ，有人说这叫‘蝴蝶手’ ，可能是自闭症的征兆。 ”她的孩子林林(化名)正在一旁专注地摆弄着一辆红色玩具车，“嗖”地一下将它推出去老远 。这是首都医科大学附属首都儿童医学中心儿保楼8层 ，每周三开诊的“孤独症谱系障碍早筛门诊(0-3岁) ”现场 。这也是全国首个为0-3岁低龄儿童开设的孤独症谱系障碍筛查门诊 ，从今年3月初开诊以来，已接诊了数十位像林林一样 、在家长心中“总觉得哪里不对劲 ”的低龄孩子 ，在这些孩子中被诊断高风险的比例高达90%。
社交障碍
两岁半男孩的“不对劲”
3月25日 ，在妈妈的陪伴下，2岁半的小朋友林林(化名)来到了首儿所精神心理科心理治疗师罗正杰的门诊 。林林爸爸在外地工作 ，一个月回家一两次 ，妈妈全职带他，偶尔爷爷奶奶搭把手 。林林妈妈坦言：“之前带孩子的时候 ，他玩他的 ，我玩我的，几乎不跟他互动。爷爷奶奶带的时候，孩子也基本自己看电视 。 ”直到最近 ，林林妈妈发现了一些让她失眠的细节——孩子偶尔高兴的时候会扇手腕 ，看电视时突然愣神，喜欢拿毛巾蒙在脑袋上 ，还总爱重复问问题 ，孩子两岁两个多月才会说话 。她开始在网上搜，结果越搜越怕。
罗正杰蹲下身来 ，把玩具车推到林林面前：“我们一起玩好不好？ ”林林没有迟疑 ，马上把车推了出去 。罗正杰接过车，又推回去 。接下来的半小时里 ，罗正杰一边陪孩子玩数字拼图、开汽车 ，一边仔细了解孩子的成长轨迹。她观察到几个细节：孩子能够指认颜色，能完成简单指令 ，但在互动中眼神接触偏少；能回答问话 ，也可以在指令下把玩具车从沙发底下掏出来 。
“他没有刻板到让我担心，但平时你们跟他的互动太少了 。”罗正杰转头对孩子妈妈说，“他需要的是有效陪伴 ，不是他玩他的、你忙你的 ，而是像刚才这样，蹲下来 ，看着他 ，跟他对话，去理解他想要什么。 ”林林妈妈愣了一下 ，说：“以前真的没有这样做过。 ”
经过近40分钟的观察交流 ，林林最终没有被贴上“孤独症”的标签 。罗正杰给出的判断是，孩子目前语言发育迟缓 ，但尚未达到孤独症的典型表现 。然而 ，如果养育环境不改变，风险依然存在。“回去之后 ，每天高质量的陪伴至少要两小时 。”罗正杰把这句话重复了三遍 ，“两三个月之后，再看他的变化 。 ”
但第二位前来就诊的两岁男孩童童(化名)就没那么幸运了。童童爸妈带着孩子专程从天津赶来，进诊室时童童发着烧 ，全程被妈妈抱在手里 ，拒绝与医生交流 。一个月前，童童已经被当地医院诊断为孤独症 ，但孩子爸妈还是想来北京进一步明确诊断 。经过半个多小时的观察 、询问 、翻看过往的视频记录 ，童童确实存在一些孤独症的典型症状：被叫名字时没反应，注意力分散 ，不会察言观色 ，对人没有兴趣，大运动能力一般 ，语言发育迟缓。
童童是家里最小的孩子 ，还有一个哥哥和一个姐姐 。“同时照顾三个孩子，哥哥姐姐都在上中学 ，我平时对他的关注还是太少了 。 ”童童妈妈哽咽着 ，语气中充满了自责，“去年10月在当地医院看了看，医生说是发育迟缓 ，但当时并没能引起足够的重视。到了年后才想起来要不要带他去看看 ，在当地医院一筛查，才知道有孤独症这回事儿 。”
发病原因
有遗传基础也有后天因素
为何婴幼儿也会有心理问题？这是门诊中很多家长的不解之处 。关于病因 ，罗正杰给出了一个立体的解释框架。孤独症谱系障碍主要是神经发育性的问题 ，有遗传基础。“就像每个人身上都有癌症基因，但不一定得癌症 ，因为基因表达是后天的 。 ”罗正杰说 ，“孤独症也是一样，哪怕它有先天基础 ，基因表达受后天环境影响 。 ”
除了先天因素 ，罗正杰还提到了两类后天影响因素：一是孩子经历了创伤性事件，导致心理问题 ，这类相对容易处理；二是家庭养育或依恋关系的问题 ，如整个家庭氛围紧张、互动缺失等。“就像我曾遇到过的一对双胞胎，父母因为生计天天忙着在家庭作坊里做衣服，两个孩子从小在纸箱堆里长大 ，与家长和外界几乎没有互动 ，孩子直到三岁还不会说话 。这便是一个极端的养育缺失的例子 。”
家长的情绪在一定程度上也会影响孩子。“如果妈妈是产后抑郁，她自己都没有精神力量去逗孩子开心 ，孩子在这样的环境下很容易出问题 。还有的家庭父母离异 ，或者是家长一方或双方都存在精神抑郁问题，都可能影响孩子的身心发育 。 ”罗正杰说 ，“此时我们要治疗的不是孩子 ，是整个家庭 ”。
三步评估
治疗核心是建立关系
“我们不做‘看一次就下诊断’的事 。”张晓鸣医生解释，“尤其是这么小的孩子 ，他们的状态波动很大 ，需要从医疗 、心理 、社会化三个维度反复评估 。 ”这个早筛门诊的评估流程，远比普通门诊复杂。
第一步是医生团队的临床综合评估 。医生会详细询问病史、生长发育轨迹 、家族史 ，排除其他可能导致发育异常的因素 ，如遗传代谢问题 、躯体疾病等 。“我们要看的不只是一个点的横断面，而是一条线——孩子的发育轨迹。 ”张晓鸣说。
第二步是心理治疗师团队的家庭心理评估 。这个环节尤其重要，因为很多低龄孩子表现出的“类孤独症”症状 ，本质可能是早年与母亲分离、养育环境问题或早期创伤带来的心理发育受阻 。“有些孩子看起来不理人 、不互动 ，不是因为孤独症，而是因为他没有体验过安全的依恋。 ”张晓鸣解释 ，“这个部分只有通过深入的家庭访谈才能看清楚 。 ”
第三步是社会发展性团体心理评估 。张晓鸣解释 ，考虑到很多孩子在医院诊室里会因“白大衣效应”而紧张 、回避，门诊专门设置了一个低龄儿童团体活动空间。在这里 ，孩子由一名家长陪同 ，在一个自然化的环境里自由活动 。“医务人员不穿白大褂，我们会观察孩子跟环境的交互、跟其他人的交互情况 。这三个维度评估完毕 ，团队会综合判断 ，给出指导性建议。”
典型症状
语言发育迟缓或出现倒退
张晓鸣强调，当孩子出现“五不 ”行为一定要引起足够重视 。一是不(少)看：指目光接触异常 ，患儿早期即开始表现出对有意义的社交刺激的视觉注视缺乏或减少 ，对人尤其是人眼部的注视减少 。二是不(少)应：幼儿对父母的呼唤声充耳不闻，叫名反应不敏感。三是不(少)指：缺乏恰当的肢体动作，无法对感兴趣的东西提出请求 。四是不(少)语：孩子语言发育迟缓或出现倒退 ，有些孩子有一定的语言能力 ，但缺乏实质性的交流，更多是自言自语 、刻板重复别人的语句 。五是不当：指不恰当的物品使用及相关的感知觉异常。对于物品的不恰当使用 ，包括旋转 、排列以及对物品的持续视觉探索。言语的不当也应该注意 ，表现为正常语言出现后言语的倒退，难以听懂、重复、无意义的语言 。
同时 ，当家长发现孩子存在社交和沟通行为发育轨迹的异常 ，也要引起重视 。张晓鸣强调，行为发育轨迹是指儿童行为发育的水平 、速度以及方向。除了关注儿童早期某单一时点的发育情况外 ，还应关注其整个发育过程的轨迹 。早期发育轨迹的异常可能是孤独症的危险指标 ，可涉及语言 、社交手势、运动等多个领域，可能是忽然出现的 ，也可能是逐渐显现的 。此外 ，若家族中存在高危因素，如家中有患孤独症的兄弟姐妹，有精神分裂 、情绪障碍或其他精神及行为问题家族史者 ，家长需要带孩子及时到专业机构进行全面的评估。
·延伸·
孤独症须及早筛查抓住“黄金可塑期 ”
孤独症又称自闭症 ，医学上称之为“孤独症谱系障碍”，是一种由大脑发育异常引起的疾病 。截至目前 ，我国有超过1300万孤独症患者 。近年来 ，随着发病率不断上升，孤独症成为备受关注的社会公共卫生问题。
谈及门诊开设的初衷 ，张晓鸣表示 ，0到3岁是大脑神经可塑性最强的时期，在这个阶段进行科学干预 ，效果最为显著 ，能以相对更小的代价，对孩子的发展路径产生最大程度的积极影响 。孤独症谱系障碍通常在儿童3岁前显现 ，但部分症状可能在1-2岁时已出现 。门诊开设以来 ，曾接诊过最小7个月的患儿，也有一岁多的孩子，两岁多的孩子占比最高。
“2—3岁前开始密集干预的儿童 ，其智力 、语言、社交技能的进步幅度 ，远大于更晚开始干预的儿童 。 ”张晓鸣说 。过去，很多家长被告知“孤独症要3岁以后才能诊断 ” ，导致大量孩子在最关键的前三年被耽误。而如今 ，这个早筛门诊能够更早地发现“高风险”的孩子，不等他们发展成典型的孤独症便提前介入。“我们不是给他贴一个‘孤独症’的标签 ，而是发现他有高风险 ，通过干预，让他可能根本不会走到那条路上 。有些孩子从3岁开始干预 ，两年后‘脱帽’的案例也存在 ，越早干预，希望越大 。 ”
文/本报记者蒋若静
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